INTRODUCCIÓN
El tumor trabecular hialinizante (TTH) fue descrito originalmente por Carney en 1987 bajo el término adenoma trabecular hialinizante, considerándolo una neoplasia folicular benigna1. Sin embargo, con el tiempo se ha demostrado que esta lesión puede presentar un comportamiento maligno en un porcentaje significativo de casos, por lo que actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS)2 ha adoptado el término TTH, clasificándolo como una neoplasia de bajo potencial maligno, desaconsejando el uso del término «adenoma» por su connotación exclusivamente benigna3.
El TTH es una neoplasia folicular poco frecuente, con patrón de crecimiento trabecular y marcada hialinización del estroma. Su diagnóstico representa un reto debido a la superposición morfológica e inmunohistoquímica con el carcinoma papilar y medular de tiroides4. En México no existen datos epidemiológicos específicos sobre su incidencia o prevalencia. Sin embargo, a nivel internacional se ha reportado que predomina en mujeres entre la cuarta y quinta décadas de vida. En América Latina los casos documentados son escasos, lo que sugiere que esta entidad podría estar subdiagnosticada o mal reconocida en la región5.
Se ha reportado que hasta el 65% del TTH presenta un comportamiento maligno, y aproximadamente el 75% de los pacientes son clasificados como categoría Bethesda IV en la citología tiroidea6. En su variante agresiva se han identificado hallazgos como cuerpos citoplasmáticos eosinofílicos y expresión nuclear de Ki-67. A nivel molecular, el TTH se ha asociado con translocaciones RET/PTC, pero sin mutaciones en los genes BRAF o RAS, lo cual refuerza su relación con el carcinoma papilar y aporta elementos diagnósticos para su diferenciación7. La fusión entre el protooncogén RET, que codifica un receptor tirosina cinasa, y diversos genes asociados al carcinoma papilar de tiroides (PTC, papillary thyroid carcinoma), da lugar a una proteína RET activada de forma constitutiva, que propicia la proliferación celular descontrolada y el desarrollo tumoral progresivo8,9.
La expresión inmunohistoquímica positiva para HBME-1 (anticuerpo desarrollado en el laboratorio del Dr. Héctor Battifora para células mesoteliales) y galectina-3 han sido asociadas con neoplasias tiroideas malignas, lo que apoya el potencial maligno del TTH9. Además, esta neoplasia suele mostrar ser positiva para el factor de transcripción tiroideo (TTF-1), calcitonina negativo, características diferentes en el carcinoma medular de tiroides9. La ausencia de mutaciones en BRAF y RAS refuerza la utilidad de estos marcadores en el diagnóstico diferencial10.
Derivado de todo lo anterior, la Asociación Americana de Tiroides (ATA) recomienda la integración de los hallazgos histopatológicos con la evaluación clínica y los estudios ultrasonográficos, con el objetivo de optimizar la precisión diagnóstica11.
MÉTODO
Este artículo siguió las directrices CARE para informes de casos12.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino de 56 años, sin antecedentes patológicos de importancia, que notó la aparición de una lesión nodular dolorosa en piel y tejidos blandos de la región occipital del cráneo (Fig. 1), con crecimiento progresivo hasta alcanzar dimensiones de 20 × 20 × 15 cm. La tomografía computarizada de cráneo evidenció una masa de partes blandas en región occipital con lisis ósea. La resonancia magnética cerebral con contraste evidenció hallazgos compatibles con hemangiopericitoma, sin poder excluir meningioma sarcomatoso (Fig. 2). Ante este cuadro y la extensión de la lesión, se decidió realizar una biopsia antes de la intervención quirúrgica. El estudio patológico inicial se reportó como metástasis de carcinoma folicular de tiroides con infiltración ósea y en tejidos blandos, siendo la inmunohistoquímica positiva a TTF-1, confirmando el diagnóstico de origen tiroideo.
Figura 1. Lesión expansiva en región occipital del cráneo, de contornos bien definidos, sin signos de ulceración.
Figura 2. Resonancia magnética en T2, corte sagital: se identifica lesión en región occipital compatible con actividad tumoral. Hallazgos sugestivos de metástasis por cáncer de tiroides.
Posteriormente, la ecografía cervical identificó un nódulo tiroideo, por lo que se practicó tiroidectomía total con disección ganglionar de los niveles I, II, III, IV, V, VI (Fig. 3) 7 meses después. El análisis histopatológico reveló un carcinoma papilar de tiroides de 4 × 3 × 3 cm, compuesto por un patrón trabecular hialinizante (40%), microfolicular (50%) y sólido (10%), con hialinización estromal extensa y atrofia del parénquima tiroideo remanente (Fig. 4). Ki-67 y BRAF negativos; inmunohistoquímica positiva para TTF-1 y tiroglobulina. No se observaron signos de extensión extratiroidea. Se identificó hiperplasia linforreticular en 12 de 12 ganglios del compartimento central cervical. El caso se clasificó como pT2(s)pN1a pM1, estadio clínico IVB, y de alto riesgo según los criterios de la ATA, con puntuaciones de riesgo elevadas: MACIS (metástasis a distancia, edad del paciente, integridad de la resección, invasión local y tamaño del tumor) 9.8 y AMES Score (edad, metástasis, extensión y tamaño) de alto riesgo.
Figura 3. Imagen de disección radical modificada de cuello derecho tipo III + tiroidectomía total + disección ganglionar de los niveles I, II, III, IV, V, VI.
Figura 4. Análisis histopatológico de nódulo tiroideo. A: patrón de crecimiento trabecular. B: hialinización estromal extensa. C: núcleos claros y surcos intranucleares. D: positividad nuclear para tiroglobulina.
A los 4 meses el paciente recibió tratamiento con yodo radiactivo (131I),, con una dosis ablativa de 200 mCi, tras estimulación endógena de hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid stimulating hormone) y dieta estricta libre de yodo. Previo a la ablación, los estudios de laboratorio mostraron TSH 64.849 μUI/ml, tiroglobulina (Tg) 5,000 ng/ml y anticuerpos antitiroglobulina negativos.
El rastreo gammagráfico corporal total realizado 5 días después de la ablación mostró captación de 131I en tejido tiroideo residual funcional, así como captación focal anómala en región cervical, región occipital del cráneo, parrilla costal derecha, tercio proximal del húmero izquierdo, región sacra derecha y tercio proximal del fémur izquierdo (Fig. 5). En la ventana de parénquima pulmonar se identificaron imágenes nodulares de hasta 8 mm con distribución difusa en ambos hemitórax.
Figura 5. Rastreo gammagráfico corporal total realizado 5 días después de la ablación.
Ante la presencia de metástasis óseas voluminosas, se indicó tratamiento complementario con radioterapia paliativa. Se administraron 30 Gy sobre la lesión residual en encéfalo y calota occipital mediante técnica VMAT, y 30 Gy sobre sacro derecho mediante técnica conformal, en un esquema de 10 sesiones.
En seguimiento posterior, se evidenció una disminución de Tg > 5,000 ng/ml a 4,146 ng/ml en 6 meses, con adecuada supresión tiroidea (TSH 0.1 μUI/ml, tiroxina libre 1.70 ng/dl). Clínicamente, se observó una reducción del 15% en el tamaño de la lesión occipital, sin dolor actual, y dolor sacro de intensidad leve.
Como parte del estudio de reestadificación, se realizó tomografía simple con fines de fusión SPECT-CT (tomografía por emisión de fotón único-tomografía computarizada), en la cual se observaron hallazgos compatibles con tejido tiroideo residual, ganglios cervicales de nivel VI y IV bilaterales de hasta 8 mm, lesión lítica expansiva en cráneo con componente de partes blandas y eje mayor de 11.0 cm, y lesión lítica expansiva de sacro derecho de 63 mm, todas con captación de radioyodo (Fig. 6). Las lesiones óseas en húmero y fémur izquierdos, localizadas en médula ósea, no presentaron correlación tomográfica.
Figura 6. Tomografía simple con fines de fusión SPECT-CT con captación de radioyodo en tejido tiroideo residual, lesión lítica expansiva en cráneo y sacro derecho. SPECT-CT: tomografía por emisión de fotón único-tomografía computarizada.
DISCUSIÓN
El carcinoma trabecular con hialinización extensa representa entre el 0.4 y el 1.3% de las tiroidectomías6. Este tipo de tumor se caracteriza por nódulos bien definidos, formados por células poligonales, ovaladas o fusiformes dispuestas en una estructura trabecular, con una marcada hialinización intratrabecular13. A pesar de considerarse un trastorno benigno según la clasificación de la OMS, algunos informes sugieren que estos tumores pueden presentar un comportamiento agresivo, con invasión vascular y metástasis a ganglios linfáticos y pulmones, diferenciándose del carcinoma medular por tinción Congo rojo negativa, positividad para Tg y negatividad para calcitonina6.
La mayoría de los cánceres de tiroides son asintomáticos, aunque algunos presentan disfonía, aumento de volumen en el cuello o síntomas obstructivos. Al diagnóstico, hasta el 40-60% presenta metástasis ganglionares cervicales y el 1-4% metástasis a distancia, comúnmente pulmonares y óseas. La ecografía es la herramienta diagnóstica inicial más utilizada, mientras que la tomografía se reserva para lesiones grandes o sospecha de metástasis14,15.
En este caso, el paciente inició con una lesión expansiva en el hueso occipital, inicialmente sospechada como benigna. La biopsia percutánea reveló una metástasis de carcinoma tiroideo trabecular hialinizante. La tomografía de extensión mostró metástasis óseas y pulmonares, clasificándolo como estadio IVB de alto riesgo según la ATA, siendo candidato a ablación con 200 mCi de 131I.
El tratamiento de las metástasis óseas osteolíticas en el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) es complejo, debido al deterioro funcional y la baja calidad de vida asociada. La columna vertebral es el sitio más común, casi la mitad de los pacientes con metástasis óseas16. En este caso, las lesiones estaban en el cráneo, sacro, húmero y fémur izquierdos. Para metástasis óseas sintomáticas, la metastasectomía puede mejorar el pronóstico y permitir tratamiento con radioyodo, aunque no fue indicada en este caso. Se decidió continuar con 131I y radioterapia a las lesiones óseas, debido a la baja respuesta conocida del yodo en estas localizaciones.
Las metástasis óseas en CDT conllevan un peor pronóstico que las pulmonares, aunque la supervivencia a 10 años puede alcanzar 35-47%16. Las metástasis osteolíticas producen dolor, síntomas neurológicos y mayor mortalidad, especialmente si ocurren eventos esqueléticos. El 131I es el tratamiento de primera línea para CDT17, pero su eficacia es limitada en metástasis grandes y puede estar contraindicado en lesiones craneales o vertebrales por riesgo de síntomas compresivos inducidos por TSH16.
La tasa de supervivencia a 10 años del CDT es del 80-95%6, pero cae hasta el 50% en presencia de metástasis pulmonares u óseas5. Las lesiones vertebrales pueden causar fracturas y compresión medular, complicando el tratamiento sistémico, incluida la terapia con yodo15. En nuestro caso, la manifestación inicial fue una lesión en tejidos blandos occipitales, por lo que inicialmente no se sospechó un carcinoma tiroideo. A pesar de no contar con estudios moleculares, el rastreo postablación mostró captación adecuada en todas las lesiones, lo cual indica respuesta inicial al tratamiento. Aun así, es necesario esperar entre 6 y 12 meses para evaluar la eficacia completa de la radiación.
El TTH, puede presentar comportamiento maligno y se considera una variante del carcinoma papilar, asociado con rearreglos RET/PTC, se ha sugerido que la hialinización podría asociarse con menor expresión del NI (sodium/iodide symporter), lo que conlleva una pobre respuesta al 131I.
Este caso, con presentación de lesión lítica atípica con componente de tejidos blandos en el occipital, subraya la importancia del abordaje multidisciplinario, sobre todo porque, aunque las lesiones óseas son comunes en cáncer de tiroides, no encontramos reportes de masas tan grandes en cráneo. Ante esta rareza, y la falta de bibliografía específica para México, destaca la necesidad de un abordaje oportuno, evaluación molecular y tratamiento especializado para optimizar el pronóstico.
FINANCIAMIENTO
La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores públicos, comercial o con ánimo de lucro.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de su centro sanitario/institución para acceder a los datos de las historias clínicas. Se ha obtenido el consentimiento informado de los pacientes y se cuenta con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó algún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
