ANTECEDENTES
El envejecimiento es un proceso biológico que conlleva una disminución progresiva e irreversible de la función física1. Se caracteriza por nueve rasgos clave: inestabilidad genómica, desgaste de los telómeros, alteración epigenética, pérdida de proteostasis, desregulación de la detección de nutrientes, disfunción mitocondrial, senescencia celular, agotamiento de las células madre y alteración de la comunicación intercelular2. Este proceso es determinante en el desarrollo de enfermedades relacionadas con la edad, como trastornos neurodegenerativos, cardiovasculares, cáncer, trastornos del sistema inmunitario y musculoesqueléticos3.
La fragilidad es un síndrome multifactorial que se caracteriza por la disminución de la fuerza, resistencia y función fisiológica, lo que incrementa la vulnerabilidad ante eventos adversos como dependencia y/o muerte4. Aunque su definición sigue siendo controvertida, se concibe como una pérdida progresiva de reservas fisiológicas, lo que confiere extrema vulnerabilidad a factores de estrés y aumenta el riesgo de resultados sanitarios adversos5.
El término de obesidad osteosarcopénica es relativamente nuevo y describe la coexistencia de obesidad, sarcopenia y osteoporosis. Este concepto se introdujo en 2014, reconociendo las conexiones a nivel celular, hormonal y corporal entre hueso, músculo y grasa6–8. La obesidad osteosarcopénica es una condición progresiva que puede comenzar con cualquiera de sus tres componentes y conlleva un incremento en el riesgo de inmovilidad, caídas, fracturas y discapacidad9. Su prevalencia en adultos mayores se estima en un 13% a nivel global10.
Obesidad y fragilidad
En adultos mayores, la obesidad contribuye a la fragilidad al limitar el desempeño de actividades físicas e incrementar la inestabilidad metabólica11. Esta condición agrava la pérdida funcional asociada a la edad, afectando de forma particular la movilidad y el desempeño físico de actividad básicas e instrumentadas12. La disminución de la fuerza y de la resistencia, así como la pobre movilidad, confieren una mayor vulnerabilidad a riesgo de caídas, lesiones y discapacidad13. A pesar de esto, la obesidad puede tener un factor protector sobre la pérdida de densidad mineral ósea y disminuir el riesgo de fracturas13.
Sarcopenia y fragilidad
La sarcopenia se asocia estrechamente con la fragilidad, ya que la disminución de masa y fuerza muscular aumenta la fatiga y la discapacidad funcional14. La sarcopenia tiene un impacto importante sobre la función, metabolismo, morbilidad y mortalidad de los adultos mayores; se vincula además con alteraciones en la marcha, equilibrio, movilidad y con un mayor riesgo de caídas. La sarcopenia también se ha asociado con condiciones como osteoporosis, disfagia, enfermedad por hígado graso no alcohólico, depresión, síndrome metabólico e inmunosupresión15–17.
Osteoporosis y fragilidad
Su relación fundamental recae en el hecho de que mientras más frágil es un individuo, mayor es la probabilidad de que esa persona presente caídas y una fractura por osteoporosis, especialmente a nivel de cadera18,19. Un adulto mayor con fractura por osteoporosis no es un adulto mayor «promedio», y debería ser considerado como una persona con fragilidad, con una alta prevalencia de comorbilidades subyacentes y en riesgo de déficits funcionales20.
Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2018-2019, el estudio nacional más reciente con representatividad estadística en adultos mayores existe una alta prevalencia de síndromes geriátricos y deterioro nutricional, especialmente en poblaciones rurales o de bajo nivel socioeconómico. Aunque esta encuesta no reporta directamente prevalencia de osteoporosis ni fragilidad clínica, los indicadores de estado nutricional y funcional son relevantes como marcadores de fragilidad y riesgo osteoporósico21.
Si bien la obesidad, la sarcopenia y la osteoporosis se estudiaron de manera aislada o en pares, aún se desconoce la magnitud y características de su asociación conjunta con el síndrome de fragilidad. Por esta razón, se realizó una revisión panorámica (scoping review) para identificar de forma sistemática la investigación realizada en esta área, así como identificar brechas en el conocimiento existente. Se planteó la siguiente pregunta de investigación: ¿Qué se conoce en la literatura acerca de la asociación entre obesidad osteosarcopénica y el síndrome de fragilidad en adultos mayores?
MÉTODO
El presente artículo se realizó ateniendo las recomendaciones de la declaración PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)22. Para identificar artículos potencialmente relevantes, se utilizaron las bases de datos PubMed y SpringerLink, la última búsqueda se realizó en septiembre de 2024. La estrategia de búsqueda en PubMed fue la siguiente: (adult, frail older[MeSH Terms]) AND (obesity[MeSH Terms]) AND (osteoporosis[MeSH Terms]) AND (sarcopenia[MeSH Terms]) OR (osteosarcopenic obesity) OR (osteosarcopenic adiposity). Se incluyeron artículos publicados en el periodo comprendido entre enero de 2014 y septiembre de 2024, en inglés o español, realizados en humanos, con edad de 60 años o más, sin importar el género, que valoraran la asociación de obesidad osteosarcopénica con la presencia de síndrome de fragilidad en adultos mayores determinada por cualquier escala clínica. Para aumentar la consistencia, dos autores revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes de los artículos considerados para su revisión, se excluyeron artículos duplicados, artículos de revisión y aquellos que valoraron asociaciones distintas al marco conceptual del presente estudio. Posteriormente los mismos dos autores revisaron a texto completo los estudios que valoraron la asociación entre fragilidad y obesidad osteosarcopénica que fueron considerados para su análisis. Se desarrolló de forma conjunta entre todos los autores un formato gráfico para determinar las variables a analizar, dos de los autores registraron los datos de forma independiente, discutieron los resultados hasta llegar a un consenso. Los datos analizados fueron país de origen, año de estudio, diseño de estudio, población estudiada, definición operacional de obesidad, definición operacional de sarcopenia, definición operacional de osteoporosis, escala clínica empleada para valorar fragilidad y resultados importantes del estudio. Resumimos el tipo de entorno, poblaciones y diseños de estudio, junto con las medidas utilizadas y los hallazgos generales de cada estudio.
RESULTADOS
Se identificaron un total de 74 artículos, seis de ellos fueron removidos por ser artículos duplicados, de los restantes se eliminaron 65 de ellos, ya que valoraban asociaciones distintas al marco conceptual del presente estudio. Se incluyeron solamente tres artículos para su análisis al considerar que su objetivo primario era evaluar la asociación entre obesidad osteosarcopénica y fragilidad en adultos mayores (Fig. 1). Los estudios se realizaron en México, Turquía y Singapur en 2017, 2022 y 2023 respectivamente; todos fueron estudios transversales analíticos. Ninguno de los estudios utilizó los mismos criterios para valorar la presencia de obesidad, sarcopenia ni osteoporosis en relación con el concepto de obesidad osteosarcopénica. En el 100% de los estudios el síndrome de fragilidad se valoró con la Escala de Fenotipo de Fragilidad. En un artículo el síndrome de fragilidad se valoró de forma adicional con la Herramienta de Cribado de Fragilidad de Gerontopole y la Escala de FRAIL; en un segundo artículo se valoró de forma adicional por la Escala Clínica de Fragilidad. El lugar de origen de los estudios, el año de su realización, el número y tipo de población estudiada, los criterios utilizados para definir cada uno de los componentes de la tríada de obesidad osteosarcopénica, las escalas clínicas empleadas para valorar fragilidad y los principales hallazgos relacionados con cada uno de ellos se presentan en la tabla 1. En la tabla 2 se presenta un resumen de las fortalezas y limitaciones metodológicas de los estudios incluidos, con el objetivo de facilitar una visión crítica del diseño y la aplicabilidad de sus hallazgos.
Figura 1. Proceso de selección de estudios incluidos en la revisión.
Tabla 1. Características generales de tres estudios internacionales que evaluaron la asociación entre OSO y el estado de fragilidad en adultos mayores
| Autor | País | Año | Población | Criterios utilizados para definir OSO | Escalas para fragilidad | Asociación OSO y fragilidad | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Obesidad | Sarcopenia | Osteoporosis | ||||||
| Szlejf et al.28 | México | 2017 | Mujeres de edad igual o mayor a 50 años (n = 427) | Grasa corporal total ≥ 35% para mujeres menores de 60 años y > 40% para mayores de 60 años | Ratio IMC-masa magra apendicular < 0.512 + fuerza de prensión < 16 kg | T-score para densidad mineral ósea de cuello femoral, fémur proximal o columna lumbar < –1.0 DE | Fenotipo de fragilidad | OR 4.86 (IC 95% 2.47-9.55) |
| Herramienta de cribado de fragilidad de Gerontopole | OR 1.90 (IC 95% 1.11-3.25) | |||||||
| Escala de FRAIL | OR 1.69 (IC 95% 0.85-3.36) | |||||||
| Okyar Baş et al.27 | Turquía | 2022 | Hombres y mujeres de edad igual o mayor a 65 años (n = 160) | IMC ≥ 30 | Fuerza de prensión < 27 kg para hombres o < 17 kg para mujeres + área de sección transversal del recto femoral ≤ 5.22 cm2 | T-score de cuello femoral, fémur proximal o columna lumbar ≤ -2.5 DE; T-score entre -1 y -2.5 más fractura por fragilidad de húmero proximal, pelvis o antebrazo; o fractura por fragilidad a nivel de cadera o columna independientemente del T-score | Fenotipo de fragilidad | OR 5.10 (IC 95% 1.669-15.13) |
| Escala Clínica de fragilidad | OR 3.75 (IC 95% 1.236-11.465) | |||||||
| Heng et al.29 | Singapur | 2023 | Hombres y mujeres de edad igual o mayor a 60 años (n = 2,214) | Índice de masa grasa > 7.63 kg/m2 para hombres y > 9.93 kg/m2 para mujeres | Índice de masa muscular esquelética < 7 kg/m2 para hombres o < 5.4 kg/m2 para mujeres + fuerza de prensión < 28 kg para hombres o < 18 kg para mujeres o velocidad de marcha < 1m/s | T-score a nivel de cuello femoral, fémur proximal o columna lumbar ≤ -2.5 DE | Fenotipo de fragilidad | RR 3.06 (IC 95% 2.28-4.11) |
|
DE: desviación estándar; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; IMC: índice de masa corporal; OR: odds ratio; OSO: obesidad osteosarcopénica; RR: riesgo relativo. |
||||||||
Tabla 2. Fortalezas y limitaciones metodológicas de tres estudios internacionales que evaluaron la asociación entre obesidad osteosarcopénica y el estado de fragilidad en adultos mayores
| Autor | Fortalezas metodológicas | Limitaciones metodológicas |
|---|---|---|
| Szlejf et al.28 | Tamaño de muestra representativo. Uso de herramienta diagnósticas validadas. Uso de múltiples escalas de fragilidad | Diseño transversal que limita análisis causal. Muestra limitada a mujeres: posible sesgo de selección. Falta de homogeneidad en criterios diagnósticos. Ausencia de grupo de control sano |
| Okyar Baş et al.27 | Evaluación de masa muscular por ultrasonografía. Definición ampliada de osteoporosis. Uso de múltiples escalas de fragilidad | Diseño transversal que limita análisis causal. Tamaño muestral pequeño que limita potencia estadística. Ausencia de grupo de control sano |
| Heng et al.29 | Población amplia y multiétnica. Análisis individual y combinado de sarcopenia, osteoporosis y obesidad con fragilidad. Análisis estadístico robusto | Diseño transversal que limita análisis causal. Diagnóstico basado en umbrales poblacionales específicos; posible limitación de extrapolación a otros contextos geográficos y étnicos. Uso de escala única de fragilidad |
DISCUSIÓN
Hallazgos y limitaciones
En esta revisión de alcance se identificaron tres estudios transversales analíticos que exploraron la asociación entre obesidad osteosarcopénica y el síndrome de fragilidad en adultos mayores. Aunque todos reportaron una asociación positiva entre ambas condiciones, presentaron diferencias metodológicas importantes que dificultan la comparación directa de los resultados y limitan su generalización. Además, al haberse realizado exclusivamente en pacientes ambulatorios, los hallazgos no pueden extrapolarse a poblaciones institucionalizadas u hospitalizadas. El diseño transversal común impide establecer relaciones causales o temporales entre ambas condiciones, lo que resalta la necesidad de estudios longitudinales que clarifiquen si la obesidad osteosarcopénica precede o resulta del estado de fragilidad.
Heterogeneidad conceptual y diagnóstica
Para evaluar el síndrome de fragilidad, se emplearon herramientas clínicas validadas como el Fenotipo de Fried23, la Escala FRAIL24, la Escala Clínica de Fragilidad25 y la Herramienta de Cribado de Fragilidad de Gerontopole26. Aunque todas estas herramientas han demostrado utilidad para predecir desenlaces adversos en adultos mayores, la existencia de más de 40 definiciones operativas de fragilidad refleja la falta de un consenso y destaca la necesidad de criterios estandarizados para futuras investigaciones.
Respecto a la obesidad osteosarcopénica, se utilizaron distintos criterios para definir sus componentes. La obesidad fue definida tanto por índice de masa corporal (IMC) por Okyar et al.27 como por porcentaje de masa grasa corporal por Szlejf et al.28 y Heng et al.29, lo que refleja el debate sobre la validez del IMC en adultos mayores al considerar que no puede reflejar adecuadamente la masa grasa o muscular. En cuanto a sarcopenia, se emplearon diferentes métodos para medir fuerza muscular, masa muscular y desempeño físico, con criterios diagnósticos que variaron respecto a los propuestos por grupos de consenso como el European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP-2)30. La osteoporosis fue definida en algunos estudios consideraron tanto osteopenia como osteoporosis con base en los valores de T-score, mientras que otros se limitaron exclusivamente en la osteoporosis. Estas diferencias reflejan la ausencia de una definición unificada de obesidad osteosarcopénica, lo que representa un obstáculo para su diagnóstico clínico e investigación epidemiológica. En la tabla 3 se resumen los criterios diagnósticos propuestos en 2019 para esta entidad9.
Tabla 3. Criterios propuestos en 2019 para diagnóstico de obesidad osteosarcopénica en hombres y mujeres
| Componente de obesidad osteosarcopénica | Hombres | Mujeres |
|---|---|---|
| Masa ósea | 1. T-score para densidad mineral ósea de cuello femoral, fémur proximal o columna lumbar (DEXA) ≤ -1.0 DE |
|
| Masa muscular | 1. Índice de masa muscular esquelética (DEXA, bioimpedancia eléctrica) ≤ 7.26 kg/m² | 1. Índice de masa muscular esquelética (DEXA, bioimpedancia eléctrica) ≤ 5.45 kg/m² |
| 2. Masa magra apendicular (DEXA, bioimpedancia eléctrica) ≤ 20 percentil | 2. Masa magra apendicular (DEXA, bioimpedancia eléctrica) ≤ 20 percentil | |
| 3. S-score (BIA-ACC®) ≤ -1.0 DE | 3. S-score (BIA-ACC®) ≤ -1.0 DE | |
| Masa grasa | 1. Grasa corporal total (DEXA, bioimpedancia eléctrica) ≥ 25% | 1. Grasa corporal total (DEXA, bioimpedancia eléctrica) ≥ 32% |
| 2. Índice de masa grasa ≥ 9 kg/m² | 2. Índice de masa grasa ≥ 13 kg/m² | |
| Grasa central o visceral | 1. Grasa visceral (TC, RM) ≥ 130 cm² | 1. Grasa visceral (TC, RM) ≥ 110 cm² |
| 2. Ratio grasa visceral/grasa subcutánea (DEXA) > 1 | 2. Ratio grasa visceral/grasa subcutánea (DEXA) > 1 | |
| 3. Ratio grasa androide/ginecoide (DEXA) ≤ 1.0 | 3. Ratio grasa androide/ginecoide (DEXA) ≤ 1.0 | |
| 4. Tejido graso intramuscular (BIA-ACC®) > 2% | 4. Tejido graso intramuscular (BIA-ACC®) > 2% | |
| 5. Circunferencia de cintura ≥ 102 cm | 5. Circunferencia de cintura ≥ 88 cm | |
| 6. Índice cintura/cadera > 0.90 | 6. Índice cintura/cadera > 0.85 | |
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BIA-ACC: análisis de composición corporal por bioimpedancia eléctrica; DE: desviación estándar; DEXA: absorciometría con rayos X de doble energía; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada. Adaptada de Kelly et al., 20199. |
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Fisiopatología e implicaciones metabólicas
La evidencia actual sugiere que la obesidad osteosarcopénica pudiera ser un factor de riesgo para el desarrollo del síndrome de fragilidad más allá del efecto individual de cada componente. La coexistencia de obesidad, sarcopenia y osteopenia/osteoporosis crea un entorno metabólico desfavorable caracterizado por inflamación crónica de bajo grado, infiltración grasa del músculo esquelético (miosteatosis), disfunción hormonal y desacondicionamiento físico6,7.
La inflamación sistémica inducida por el tejido adiposo promueve el catabolismo muscular y la resorción ósea, mientras que la miosteatosis reduce la capacidad contráctil del músculo y la movilidad6,7. Esto lleva al sedentarismo, perpetuando el círculo vicioso de acumulación de grasa, pérdida muscular y ósea, que deteriora las reservas fisiológicas y disminuye la capacidad para responder a eventos estresantes y favoreciendo el desarrollo de fragilidad31,32 (Fig. 2).
Figura 2. Progreso de la OSO desde cambios celulares hasta implicaciones clínicas (adaptado de Ilich et al.6, Ormsbee et al.7, Kelly et al.9). GH: hormona de crecimiento; IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina 1; OSO: obesidad osteosarcopénica.
A este panorama se suman alteraciones hormonales como la resistencia a la insulina y la deficiencia de hormonas anabólicas como el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), la vitamina D, estrógenos y testosterona. En particular, valores bajos de testosterona se asocian con menor densidad mineral ósea, sarcopenia, caídas y fragilidad funcional en hombres mayores, por lo que su medición se debe considerar en pacientes con osteoporosis, valorando el uso de terapia hormonal según el perfil clínico33.
Entre los biomarcadores endocrinos emergentes destacan la osteocalcina, implicada en la mineralización ósea, el metabolismo energético y muscular; el factor de crecimiento de fibroblastos-23 (FGF-23) relacionado con disfunción osteo-renal y menor masa ósea; y la esclerostina, cuya elevación inhibe la formación ósea al bloquear la vía Wnt y se ha asociado con menor densidad mineral ósea y fragilidad34.
Evidencia actual y necesidades futuras
Esta revisión identificó tres estudios publicados entre 2014 y 2024 que analizaron la relación entre obesidad osteosarcopénica y síndrome de fragilidad en adultos mayores, empleando escalas como el fenotipo de Fried, la Herramienta de Cribado de Gerontopole y la Escala Clínica de Fragilidad.
Las principales limitaciones de esta revisión incluyen el escaso número de estudios disponibles, la imposibilidad de realizar un análisis cuantitativo por la heterogeneidad metodológica, la exclusión de literatura gris o en otros idiomas, y la falta de una evaluación formal de la calidad metodológica de los estudios incluidos. Adicionalmente, la experiencia limitada del equipo investigador en revisiones de alcance podría haber afectado la profundidad del análisis.
En resumen, existe una urgente necesidad de estandarizar los criterios diagnósticos de obesidad osteosarcopénica y fragilidad en adultos mayores, y de validar estos criterios en poblaciones latinoamericanas. Se requieren estudios longitudinales que clarifiquen la secuencia temporal entre ambas condiciones y que incluyan muestras representativas de diversos contextos, como adultos institucionalizados y hospitalizados. Asimismo, es prioritario explorar el papel de biomarcadores endocrinos y metabólicos (osteocalcina, IGF-1, FGF-23, esclerostina) que puedan facilitar el diagnóstico temprano y el seguimiento. Finalmente, debe evaluarse la efectividad de intervenciones combinadas (nutricionales, farmacológicas, de ejercicio físico y hormonales) en la prevención o reversión de la obesidad osteosarcopénica y la fragilidad.
CONCLUSIONES
Los estudios disponibles en la actualidad que evalúan la asociación entre obesidad osteosarcopénica y fragilidad en adultos mayores son pocos, con criterios no uniformes, limitados a pacientes ambulatorios, y por su diseño no permiten establecer causalidad.
FINANCIAMIENTO
La presente revisión no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades con ánimo de lucro.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no realizaron experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales, historias clínicas ni muestras biológicas humanas, por lo que no requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no se utilizó algún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
